Hersenen

Complexiteit

De hersenen zijn waarschijnlijk het meest complexe orgaan van het menselijk lichaam. In de hersenen huizen de intelligentie, de herinnering, gedachten, gevoel, maar ook het aansturingscentrum van alle functies in het menselijk lichaam. Daarvoor is ook het hele zenuwstelsel van belang. Het is natuurlijk niet de bedoeling hier een wetenschappelijke verhandeling te geven over de bouw en functies van de verschillende onderdelen van wat er onder de schedel zit. We stippen hier alleen een paar dingen aan die voor de groei en ontwikkeling van de hersenen van met name een prematuur geboren kind belangrijk kunnen zijn.

Mogelijke complicaties

Onrijpe hersenen

De hersenen van een ongeboren kind worden al in een zeer vroeg stadium van de zwangerschap aangelegd, maar de groei en ontwikkeling ervan gaat nog heel lang door: tot vele jaren na de geboorte. Goede voeding, niet roken en geen alcohol/drugs zijn essentieel voor de goede ontwikkeling van de hersenen van de foetus tijdens de zwangerschap. Het verlaagt de kans op vroeggeboorte, verhoogt het geboortegewicht en stimuleert de hersenontwikkeling. Het kind heeft minder kans op gedragsproblemen, ADHD, concentratieproblemen, verbetert zijn schoolprestaties en verkleint de kans op vetzucht op latere leeftijd.

Iedereen weet dat de hersenen een grillig oppervlakte hebben, vol kronkels en vouwen. Dat is zo, omdat daarmee de oppervlakte van de hersenen wordt vergroot, en daarmee wordt het aantal zenuwcellen in de hersenen groter. De hersenen bestaan uit miljarden zenuwcellen, die onderling met elkaar communiceren.

Die groeven en windingen hebben de hersenen niet vanaf het begin. Tot ongeveer 7 zwangersschapsmaanden zijn de hersenen glad. Er is dus minder oppervlakte dan bij een voldragen kind. Dus ook minder zenuwcellen en minder verbindingen tussen de hersencellen. Doordat er minder verbindingen zijn kunnen de hersencellen minder goed presteren.
Sterker nog: aan de hersenen worden hogere eisen gesteld dan aan de hersenen van een ongeboren kind in dezelfde fase, de baby maakt heel wat mee en heeft veel problemen te overwinnen waar de kwetsbare hersenen vaak een leidende rol in spelen.

Gevolgen van zuurstofgebrek

De hersenen zijn het orgaan dat het gevoeligst is voor zuurstofgebrek. De behandeling van ademhalingsproblemen is dan ook van belang om een zuurstoftekort in de hersenen te voorkomen. Daarbij moet de bloeddruk van te vroeg geboren baby’s goed in de gaten gehouden worden. Deze kan nog erg schommelen, en ook bloeddrukdalingen kunnen tot zuurstofgebrek in de hersenen leiden. Uiteraard moet het bloed ook voldoende zuurstof bevatten. De mogelijkheid bestaat dat bij een tekort hersencellen beschadigd raken, of afsterven. Dat laatste heet een herseninfarct. Op de echo zijn dan kleine holtes in het hersenweefsel te zien op de echo. Deze holtes worden ook wel cysten genoemd, en kunnen in beide hersenhelften voorkomen.

Het nare is dat deze cellen niet vervangen worden. Wel is het vaak zo dat andere hersencellen de functies van die beschadigde of afgestorven cellen overnemen.
Wat de gevolgen zijn van een dergelijke beschadiging is moeilijk te zeggen. Dat hangt natuurlijk van de grootte ervan af. Ook kan het zijn dat de beschadiging ‘diffuus’ is, dat wil zeggen dat er op (veel) plekjes cellen verdwenen zijn – dit is niet of nauwelijks te zien, zelfs niet op een MRI-scan. Als die beschadigingen eventueel wel te duiden zijn, kan de arts eventueel iets zeggen over de kansen op gevolgen hiervan, en op welk gebied dan. Als er cysten zijn, zal de arts je vertellen dat de kans bestaat dat je kind spastisch is, meestal in de benen, of dat het een verstandelijke beperking heeft. Als de cysten zeer uitgebreid zijn loopt het kind ook risico visuele problemen te krijgen.

Flaring

Bij de routinematig verrichtte echografie van de hersenen wordt gekeken naar het echosignaal. Vloeistof (hersenvocht) laat al het geluid door en wordt als ‘zwart’ beoordeeld, bij de echo spreekt men dan van ‘echolucent’. Het bot (schedel) laat geen geluid door en wordt ‘wit’ bij echografie. Hersenweefsel zit er wat betreft het echosignaal tussenin. Als er veranderingen in het hersenweefsel plaatsvinden worden deze bij de echo gezien als ‘witte’ gebieden, of in echotermen ‘toegenomen echogeniciteit’. Zowel bloedingen maar ook gebieden van verminderde doorbloeding (ischaemie) worden met de echo herkend als gebieden van ‘toegenomen echogeniciteit’. De plaats waar deze ‘witte’ gebieden worden gezien helpt ons onderscheid te maken tussen bloeding dan wel ischaemie.

Het begrip ‘flaring’ wordt vaak gebruikt bij de echografie van de schedel en is een wat onduidelijk begrip. Het duidt op gebieden van ‘toegenomen echogeniciteit’, waarbij het aanvankelijk niet duidelijk is, of dit van voorbijgaande aard is (reversibel) of dat dit langere tijd aanwezig zal blijven. Alleen door regelmatig schedelecho’s te herhalen wordt dit met de tijd duidelijk. Als de ‘flaring’ minder dan een week bestaat, dan gaat men ervan uit dat de echorijke gebieden een uiting zijn geweest van stuwing van de vaten in de witte stof. Men gaat ervan uit dat niet tot latere problemen zal leiden. Indien de ‘flaring’ na een week nog steeds duidelijk zichtbaar is, dan lijkt iets meer aan de hand te zijn en gaat men uit van gebieden van ischaemie, wat kan duiden op ‘periventriculaire leukomalacie’ een beeld, dat wordt gekenmerkt door verweking van de witte stof, rondom de ventrikels (in het Grieks betekent leukos = wit en malacie = verweking).

Bij het langer herhalen van de schedelecho’s zien we meestal dat de ‘flaring’ die langer dan een week blijft bestaan ook nog geleidelijk aan wegtrekt. Bij een zeer gering aantal kinderen zien we in de loop van de tijd, na 2 tot 4 weken, kleine met vocht gevulde holtes (cysten) in de gebieden van ‘flaring’ ontstaan. In het laatste geval spreken we van cysteuze leukomalacie, een ernstige aandoening met een grote kans op motorische problemen, met name als er veel cysten zijn.

De betekenis van de ‘flaring’ die langer dan een week bestaat, maar niet leidt tot cystenvorming is lastiger. Deze bevindingen zijn frequent en worden bij 15-20% van de te vroege geboren kinderen (< 32 wk) gezien. Er lijkt sprake van een milde vorm van leukomalacie. In meerdere studies is aangetoond dat er een kleine kans (5-10%) bestaat op het ontwikkelen van motorische problemen, maar als deze motorische problemen ontstaan, blijkt dat ze beduidend minder ernstig zijn in vergelijking met de problemen in de groep waarbij cysten zijn gezien.
Soms zal er aanvullend MRI (magnetische resonantie) onderzoek worden gedaan om de echoveranderingen nog beter in beeld te brengen. Onderzoek uit het LUMC gaf aan dat er een goede overeenkomst was tussen de ‘flaring’ bij echografie en de MRI bevindingen.
Omdat er wat betreft de uitkomst zo’n groot verschil is tussen de kinderen die wel/niet cysten ontwikkelen, is het van belang de schedelecho’s te herhalen (1x / 7-10 dagen) totdat de ‘flaring’ is verdwenen.

(Bron: Prof. Linda de Vries, neonatoloog/kinderneuroloog WKZ)

Hersenbloeding

Een hersenbloeding is meestal niet het gevolg van onrijpheid van de hersenen, maar van onrijpheid van het vaatstelsel en van veranderingen in de bloeddruk van het kindje. Deze twee factoren zijn een ongelukkige combinatie. Door een scheurtje in het bloedvat kan er bloed in de ventrikels (hersenholtes) stromen (intraventriculaire hersenbloeding). Ook bij ernstige ziekteverschijnselen zoals RDS kunnen bloedvaten in de hersenen beschadigd raken.
Een hersenbloeding wordt meestal gezien met een echo, die via de fontanel van de hersenen wordt gemaakt. Het kan ook dat de hersenbloeding wordt gezien op een CT-scan of MRI-scan.

Voor ouders is het schrikken als ze horen dat er een hersenbloedinkje is gezien, maar gelukkig heeft het in de praktijk lang niet altijd fatale gevolgen. Sommige hersenbloedingen zijn heel klein en hebben geen merkbare gevolgen. Het is natuurlijk belangrijk hoe groot de bloeding is en waar die precies zit. De grootte van de bloedingen zijn ingedeeld in vier gradaties, waarbij in gradatie I en II nauwelijks kans op blijvende gevolgen is. Bij grote bloedingen, gradatie III en IV kunnen de kinderen heel ziek zijn ze kunnen dan zelfs in een shock raken, of stuipen of ernstige ademhalingsstoornissen krijgen.

Een grote, zich snel uitbreiden­de hersenbloeding kan fataal zijn. Ook als de hersenen te weinig doorbloeding krijgen (bij te lage bloeddruk of bij een ernstige infectie) kan dit gevaar opleveren. De gebieden in het hersenweefsel rondom het deel dat te weinig doorbloed is (de witte stof van de hersenen) krijgen dan te weinig zuurstof. Dit kan uiteindelijk resulteren in PVL. Dit staat voor periventriculaire leucomalacie (letterlijk: ziek worden van de witte stof in de ruimte rondom de hersenkamertjes). Indien deze witte stof licht beschadigd is, kan dit nog herstellen. Maar als de schade groter is kan het hersenweefsel dat niet meer en kunnen zich er cystes of holtes in vormen. Als dit gebeurt, kan het ernstige gevolgen voor de motorisch ontwikkeling hebben. Soms zijn ook het zien en het gehoor betrokken.

Soms kunnen artsen hier een voorzichtige voorspelling van doen, maar meestal is de inschatting hiervan heel moeilijk. Het kan zijn dat pas maanden later duidelijk wordt of en wat de gevolgen zijn. Bij ernstige bloedingen is spasticiteit één van de meest voorkomende gevolgen. Aangezien de bloeding vaak eenzijdig is, komt de spasticiteit later ook vaak voor in één lichaamshelft.

Hersenbloedingen kunnen worden opgespoord door echo-onderzoek. Als bij een kind het risico op een hersenbloe­ding of op een afwijking in de witte stof groot is, wordt zo’n onderzoek regelmatig herhaald.

Na verloop van tijd zullen de meeste hersenbloedingen ‘oplossen’. Dat betekent niet dat er geen gevolgen (meer) zullen zijn, maar slechts dat het bloed weer is opgenomen door het lichaam.